Peça Profissional do Juiz de Direito - Treine - Questões Autorais (2022)

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por MURILO LIMA, menor representado por seu genitor, em face de BRASIL SEGURO DE SAÚDE S/A. O autor alegou, em síntese, ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F48.0), tendo recebido encaminhamento médico para avaliação psicológica com tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Embora beneficiário de plano de saúde operado pela ré, o autor informa que as clínicas indicadas pela ré se localizam em local distante de sua residência, e não são especializadas em autismo.

Alegou que a requerida possui clínica credenciada próxima à residência do autor, apta a realizar o tratamento integral, entretanto não foi autorizada, injustificadamente.

Requereu a condenação da ré para autorizar o atendimento na clínica próxima à sua residência de forma integral, sem coparticipação, e indenização por dano moral. O autor apresentou o contrato firmado entre as partes, relatório médico que indica seu diagnóstico, atestado médico que limita a prescrever o método ABA como mero auxílio ao seu tratamento. Foi indeferida a tutela de urgência. A requerida foi citada e apresentou contestação, alegando, preliminarmente, que não houve negativa da seguradora, o que incide em ausência de interesse de agir.

No mérito, aduziu: (i) taxatividade do rol da ANS e que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS; (ii) ausência de comprovação de ineficácia dos tratamentos fornecidos pela seguradora; (iii) que foi indicada clínica para o atendimento do autor, contudo, seu genitor se recusou a levá-lo para avaliação; (iv) que o contrato prevê expressamente a não cobertura; (v) legalidade da cláusula de coparticipação; (vi) reembolso limitado ao previsto no contrato; (vii) necessidade do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos; (viii) inexistência de dano moral.

Apresentou documento que demonstra que não houve negativa da seguradora, indicando clínica credenciada para tratamento do autor em outro município e que forneceu possibilidade de reembolso do transporte ao requerente.

Ainda, destacou a possibilidade da coparticipação no contrato. O autor apresentou réplica. Parecer do Ministério Público a fls. Os autos foram conclusos para sentença. Considerando o relatório acima, redija a sentença adequada para solução da lide. Dispense o relatório.

Não crie ou presuma fatos não narrados. (120 Linhas)